本篇文章給大傢談談媽媽當街把女兒手機砸爛，以及mpo333bet的知識點，希望對各位有所幫助，不要忘了收藏本站喔。
文章詳情介紹：
成績出來了父母砸爛了自己的手機。如何剋服手機的魔力傢長該知道
“咣當----”，伴隨這壹生炸裂搬的響聲，東強狠狠的把自己的手機砸爛在地上。
中考成績出來，小軒，東強唯壹寶貝女兒的成績出來了。讓東強驚呆了的成績，隻能上偏遠鄉下條件極差的三星高中了。東強沒有責怪女兒，因為平常因為工作自己確實關心女兒太少了，讀過幾天書的東強，此時頭腦還算清醒，他悄悄的找到小軒初中壹個年級主任。這個年級主任和東強熟悉，經過壹個下午的交流，東強冷汗從後背咕咕滲出。東強找到原因了，於是有了開篇的壹幕。
手機害人啊！傢長們看看此文，或許明白該怎麽做！
壹、電子產品如鴉片般魔鬼般的存在
東強上班確實挺忙，東強的妻子也不輕鬆，夫妻兩人拚命打拚，目標就是為了孩子。壹傢倒也其樂融融。小軒也算挺乖的，回到傢做作業，東強和妻子做完傢務，自顧玩玩手機。也許除了手機，他們也不知道做些什麽，有時兩人躺在床上，說真的，那樣子就像清朝末年時，那些抽鴉片的病夫。
小軒作業完成了，問東強可以可以看電視，或者休息壹下，可不可以玩壹會手機。小軒總是說自己能控制好時間。東強這點還是自信的，相信女兒的自控能力，因此自己玩手機在女兒勉強從來不避諱，女兒玩手機自己也從來不過問。
慢慢的東強發現女兒的知識麵越來越寬，壹些東強從來沒聽說過的網站，從來沒玩過的遊戲。女兒懂得這個時候有同性戀。知道日本AV，原本在成人夫妻間的壹些詞匯也偶爾從女兒口中說出來。
小軒思維並不快，做事情常常拖拉。但是東強發現壹旦女兒拿起手機，眼中總能閃現出特別興奮的表情，兩個大拇指從長長的袖口伸出，活像兩個活潑的小鬼。
東強也嘗試沒收女兒的手機，但因為手機事件而跳樓的情況屢見不鮮。東強退卻了，結果自然不想也知道了。
二、手機對孩子的危害
1、容易造成孩子眼睛近視
往往孩子在玩手機的時候，不會註意自己的眼睛與屏幕的距離，不會註意自己的姿勢，更不會註意自己的用眼時長，長此以往，孩子的眼睛度數就會越來越高，不得不在小小年紀就佩戴上眼鏡。
統計數字顯示，我國近視患者人數已達4.3億，近視率逐年增加並且逐漸低齡化。父母們應該知道這樣壹個事實：近視是無法被治愈，不可逆轉的。小軒的近視也以及佩戴過幾次眼鏡了。
2、手機讓孩子遠離運動
老玩手機的孩子，沒有時間參加運動，因此特別容易造成孩子身高受限制。孩子運動少，身體素質低，伴隨著特別容易感冒，拉肚子等問題。孩子學習中，困難肯定是存在的，老玩手機的孩子，往往缺少剋服困難的勇氣。
3、孩子的綜合發展受限
成人對於電子產品的自控力尚且不強，更何況孩子呢？他們極易沈迷遊戲與動畫片，在這上麵耗費的時間越來越多，對其他的人或事就會喪失熱情與註意力，這是十分不利於孩子的全麵發展和健康成長的。學生階段過多玩手機，孩子上課註意力就會降低。
4、孩子的安全得不到保障
父母也要反思自己，是否我們在不經意中忽視了孩子，我們經常會在新聞上看見某某傢長徑自玩手機連孩子走丟都沒發覺，車禍、兒童拐賣等事件的發生率大大提高，孩子都是脆弱的，小小的不註意就有可能造成無法彌補的傷害。
三、如何讓孩子遠離這些電子產品
1.盡量減少在孩子麵前看手機的次數
要在孩子麵前盡量減少看手機的次數，不要忽視自己的每個行為帶給孩子的影響力。也不要讓孩子看見妳背著他們偷偷玩手機，這樣妳在孩子麵前的信用就會大打折扣。
可以在孩子麵前看看書、聽聽歌、寫寫畫畫等，給孩子營造壹個健康良好的成長環境。
2.教育孩子科學地保護自己的實力
教育孩子在觀看屏幕前後如何保護自己的視力。看前調亮燈光、看時保持良好的坐姿，看後可通過做眼保健操、眺望遠方等方式緩解眼睛疲勞。
同時嚴格控制孩子的用眼時間，壹般不要超過1個小時，也不要壹直緊盯屏幕，科學發現人在看電子產品時眨眼次數大大降低，十分不利於眼睛健康。
3培養孩子其他方麵的興趣愛好
提供給孩子更多的娛樂項目選擇，例如聽故事、玩玩具、與其他小孩壹起玩耍等，減少孩子對於電子產品的依賴。
可以多給孩子買壹些益智玩具，像積木、拚圖等智力拚裝玩具，這些玩具不僅有利於提高孩子的專註力和動手能力，還能分散孩子的興趣。媽媽們還可以養成每天晚上給孩子講睡前故事的習慣，吸引孩子讀書認字。
4.多陪伴孩子
多陪伴孩子，與孩子壹起分享快樂。節假日父母可以經常帶著孩子去遊樂場玩耍或者全傢壹起去旅遊，平時可以與孩子壹起寫字、畫畫、完成作業。
孩子往往期盼於父母把更多的註意力放在自己身上，在自己取得小小的進步或者完成某項事情後，爸爸媽媽的表揚與鼓勵往往會讓他們更加快樂。
結束語：東強自己悄悄的摔掉了手機，因為東強意識到，其實孩子的問題恰恰是自己的問題。不從自己身上找原因，小軒的問題得不到改變，幸好孩子高中才剛剛開始。改變，雖晚但還來得及。但願小軒能在沒有電子產品幹擾的世界里。不斷加油進步。
慢性淋巴細胞白血病合並急性髓係白血病多學科協作診療1例
作者：寧喬楊、楊洪亮、夏冰、白麗萍、曹增、王慧君、張翼鷟、尤明健
來源：中國腫瘤臨床2017年第44捲第7期
天津醫科大學腫瘤醫院血液科2014年6月收治慢性淋巴細胞白血病（chronic lymphocytic leukemia,CLL)患者1例，該患者 第1個周期化療1個月後，在原有CLL細胞亞群的基礎上發現另壹群急性髓係白血病（acute myeloid leukemia，AML）細胞亞群。此 後，雖然未經針對性治療，但腫瘤在較長時間內（約11個月余）均呈現穩定狀態。通過回顧患者前期的相關檢查，明確此病例為極 其罕見的CLL/AML。匯集綜合血液科、分子診斷科、病理科等多學科的診療意見和延伸討論，本研究通過此病例對CLL/AML、腫 瘤二次打擊學說與腫瘤樹狀演化模型有了比較全麵和直觀的認識。
病歷簡介
患者男性，54歲，主因“發熱、咳嗽伴少量白痰” 於2014年6月就診於天津市紅橋醫院，血常規示： WBC19.1×109/L，Lym15.99×109/L，無貧血、血小闆減 少等，抗感染治療後症狀好轉。復查血常規示：WBC 26.22×109/L，Lym23.76×109/L。遂考慮血液係統疾 病，就診於天津醫科大學腫瘤醫院，骨髓形態及活檢 提示：粒、紅、巨三係減低，淋巴細胞明顯增多（成熟淋巴細胞為79%+幼稚淋巴細胞為5.5%），異型淋巴 細胞增多；免疫組織化學示：CD20+，PAX5+，CD3-， CD43+，CD10-，CyclinD1-；骨髓流式結果示：異常細胞 占 57.07%，表 達 CD19、CD20、CD22、sIgM、CD25、 CD79b、Kappa、CD81、CD200，弱表達CD5、CD11c，不 表達CD43、Lambada、CD10、CD23、FMC7、sIgD，符合 CD5+CD10-B淋巴細胞淋巴瘤。染色體檢查示克隆性 異常+8。FISH檢測提示IgH基因重排陽性，伴5'IgH基因信號缺失。基因檢測示：IgH，IgK重排陽性。 PET-CT檢查提示： 1）雙側肱骨及股骨髓腔密度升 高，可見不同程度放射性濃聚，代謝增高，考慮惡性 淋巴瘤侵犯； 2）雙頸深、頜下、頦下、下頸、縱隔內、腔靜脈後主肺窗等淋巴結可見放射性濃聚。結合以上檢查，明確診斷為：CD5+CD10-B淋巴細胞淋巴瘤，不典型慢性淋巴細胞白血病（chroniclymphocyticleuke⁃ mia，CLL），RaiⅡ期，BinetB期。患者因經濟原因未使用利妥昔單抗，於2014年7月予以FC方案（氟達拉 濱+環磷酰胺）化療，過程順利，後中斷治療。2014年 10月，因貧血再次入院，復查血常規示：WBC1.34× 109/L，Hb49g/L，Lym0.38×109/L。葉酸、 B12濃度未 見明顯異常，酸溶血試驗、Coombs試驗，尿含鐵血黃素試驗等均陰性。復查骨髓形態示：骨髓增生較活躍，原始細胞比例明顯增高，少量小淋巴細胞散在分布，不除外髓係白血病。2014年10月29日骨髓流式檢測示：異常細胞占20.2%，表達CD34、CD33、CD13、 CD36，部分表達CD7、CD123，弱表達CD117、CD64、 CD56，不表達HLA-DR、CD38、CD5、CD11b、CD14、 MPO、CD79a、cCD3、TdT，符合急性髓係白血病（acute myeloidleukemia，AML）表型AML-M5。因該結果與首次骨穿結果差異較大，再次行骨穿，2014年11月12日骨髓形態學檢測結果回報：異常細胞比例偏高， 分類不明細胞占29%，骨髓增生大致正常（50%），粒係各階段可見原始、早幼細胞增多，未見異型淋巴細胞。骨髓活檢免疫組織化學示CD3+散在CD5+散在,CD20+散在，PAX5+少量，CD23-，粒細胞MPO+，CD34+較多。流式檢測結果示：同時存在兩群異常有核細胞，壹群為（11%）CD34+、CD117dim，HLA-DRdim、 CD38-、CD13+、CD33+、CD56dim、CD7部分陽性的異常 髓係原始細胞；另壹群為（1.11%）CD19+、CD20+、 CD38+、CD10-、CD5-、Kappa+Lambda-的異常B淋巴細 胞（圖1）。復查染色體核型示：47，XY， +8［5］ /47， XY，del（7）（q22）， +8［10］。此時考慮修正診斷為CLL 治療後繼發AML或CLL伴發AML-M5兩種可能。仔 細復習第壹次骨髓流式檢測結果，發現當時即有壹 小群異常的髓係原始細胞，但因其占比較小當時未 予重視（詳見流式部分）。遂考慮該患者為CLL同時伴發AML。二代測序（next-generation sequencing， NGS）結 果 示 ：ATM（G2023R，52.1%），MYH11 （R1535Q，50.7%），U2AF1（S34Y，44.8%），ASXL1 （H630fs，19.8%），WHSC1（E1099K， 5.7%）。診斷明確後，患者因經濟原因拒絕行進壹步化療，以輸血、 抗感染等對癥支持治療為主。血紅蛋白波動於46～ 68g/L左右，白細胞波動於（0.77～2.86） ×109/L左右。 2015年1月復查骨髓象示：異常髓係原始細胞為 28.35%，異常B淋巴細胞為0.56%。2015年7月患者 於院外死於肺部感染。
討論要點
1）明確本例患者的診斷； 2）CLL合並髓係第二腫 瘤（second neoplasms，sN）的臨床特點及發生機制； 3） CLL合並髓係sN的治療策略； 4）惰性性質白血病患 者的診斷及治療策略； 5）本例CLL合並AML患者的 腫瘤演化模式及其對臨床的啟示。
圖1 患者流式細胞檢測信息
臨床討論
張翼鷟主任醫師（血液科）
患者為中年男性，起病較為隱匿，不典型CLL診斷後予以FC方案化療，化療後持續重度貧血難以恢復。復查骨髓提示，在被顯著抑制的CLL異常克隆外發現異常髓係原始細胞群，再回顧首次骨髓流式檢測結果，發現亦有少量異常的髓係細胞群，明確為AML異常克隆，是CLL未治療時並發的另壹異常克隆群體。綜合染色體常規、 NGS等其他檢查結果，最後診斷為：CD5+CD10-B淋巴細胞淋巴瘤，CLLRAIⅡ期，BinetB期；AML的FAB分型M5。患者因自身原因，除首次FC方案化療外拒絕行任何針對AML的化療，以輸血等支持治療為主，此後復查發現異常髓/淋係細胞在骨髓內的比例壹直較為穩定，在近9個月的時間，未呈現爆發式增長，亦無自發緩解，此狀態持續至2015年7月，患者於院外因肺部感染死亡。本研究認為未經過烷化劑、放射等治療的CLL發生sN特別是血液係統腫瘤比較罕見， 且通常認為AML是壹種具有較高侵襲性的疾病，如無針對性治療，自然生存期很短，而本例患者卻能在較長時間內維持疾病的穩定狀態，這是非常罕見的病例。 本次討論的要點是提請血液、病理、檢驗、分子診斷等方麵的專家，分別從文獻回顧、臨床特點及對本研究今後工作的啟示等方麵，共同研究本病例的整體診療策略。
寧喬楊醫師（血液科）
CLL是壹種低度惡性小淋巴細胞疾病。其特徵是CD5+的成熟B淋巴細胞在外周血、骨髓、淋巴結以及脾臟中的克隆性增殖和積聚。CLL是北美和歐洲地區最常見的白血病亞型，約占該地區全部白血病患者的16%～30%［1］，多為50歲以上的中老年患者，診斷時中位年齡在67～72歲之間，男性多於女性［2］。CLL在我國較少見，不足全部白血病患者的3%，但隨著我國人口老齡化進程的不斷推進，CLL在我國的發病率近年也呈逐漸上升的趨勢。 CLL患者合並sN並非罕見，較為多見的是發生於肺、皮膚、胃腸道、乳腺等的實體瘤［3］，有研究發現 CLL 患者在確診5年內sN的發生率在6.9%～ 9.7%［4］。此外，CLL合並多發性骨髓瘤（multiplemy⁃ eloma，MM）、骨髓異常增生綜合徵（myelo dysplasia syndrome，MDS）、AML等血液係統異常的案例也曾有 報道［5］。劉凱奇等［6］及Zhang等［7］分別於2006年和2011年總結了部分見於文獻報道的初治或未治療CLL合並AML病例（表1）。
表1 14例CLL/AML患者臨床資料
回顧病例及其診療過程，可以發現CLL/AML患 者的壹些特徵： 1）男性多於女性； 2）多發生於老年， 年齡為55～87歲，中位年齡69歲； 3）復雜核型發生 比例高； 4）合並AML種類多樣，但似乎M2更為多見； 5）生存期短於壹般老年AML。
由於CLL擁有相對惰性的病理過程，病程較長。因 此，壹般認為CLL/AML患者的CLL克隆群率先出現，而 AML多在CLL的漫長病程中出現新的異常克隆亞群。 目前，導致此過程發生的機理可能為： 1）CLL/AML患者 的異常細胞起源於有同樣缺陷的造血幹細胞，此後缺陷的幹細胞分別向兩個不同的方向分化為兩種不同的異常克隆群體［8］； 2）患者因具有某些致白血病因素或某些腫瘤易感因素（理化影響、年齡等），影響了兩個或以上的造血祖細胞，使得CLL和AML起源於不同的受影響的造血祖細胞［9］。
本例患者因為初診時的骨髓液或外周血樣本已無法獲得。因此，無法確鑿地考證患者的CLL與AML克隆是否源於同壹克隆起源，但考慮患者初始（CLL克隆為主時）染色體隻檢測到+8異常，而出現AML時出現合並的del（7）異常，隻能推測AML及CLL克隆可能均源於某壹個有+8異常的缺陷造血幹細胞，並分別分化為含有+8異常的CLL及AML細胞群， 並在AML細胞群得到del（7）異常後侵襲性增加，出現相 應的臨床表現。
回顧以往個案報道的治療方案，由於CLL本身的 預後較好， 5年生存期遠高於AML。因此，CLL/AML 的患者治療上多以針對AML的中、大劑量阿糖胞苷 治療為主，以期達到短期的AML緩解；事實證明，大 部分CLL/AML患者的預後取決於AML的治療緩解 程度。但遺憾的是由於CLL/AML患者多伴有高齡、 復雜核型等不良預後因素，治療效果有限，患者死亡 原因多為AML而非CLL。
本例特殊之處在於患者隻進行了針對CLL細胞的 FC方案治療，並未對AML進行含有中、大劑量阿糖胞苷的化療，但患者的AML異常細胞仍在較長時間內處 於穩定狀態，並在無任何針對性治療的情況下獲得≥10 個月的生存期。通過回顧文獻分析其可能原因有以下 幾種： 1）針對CLL的FC化療方案對AML起到壹定程度 的抑製作用； 2）類似於Mohammad等［10］曾報道的病例， AML的相對穩定可能與前期CLL本身分泌的各種細胞因子水平異常，導致AML抑制有關； 3）AML細胞群體本身的特性，根據Boudard等［11］的總結，有壹種特殊類型的“郁積型白血病（smolderingAML）”，常發生於老年 AML-M2患者中，AML的性質相對惰性，且生存期在隻 有支持治療的情況下長於壹般的老年白血病，但由於 對此種病例研究較少，且隨著安全有效的治療老年AML 治療手段層出不窮，目前對於 “郁積型白血病”的研究不多，機制尚不明確；此外，尚有極少數個案報道部分急性白血病本身即有 “惰性性質” ［12］。本例患者情況特殊，考慮由於CLL分泌的細胞因子導致AML長期處於 抑制階段的可能性較大。以上為本研究從既往文獻角度分析的本例特殊CLL/AML患者的臨床及病理機制。
白麗萍副主任技師（檢驗科）
患者第壹次骨髓 形態學檢查示淋巴細胞明顯增多（成熟淋巴細胞 79%），H&E及PAS染色提示異型淋巴細胞增多，CLL 診斷明確。行針對性化療後血象持續不恢復，復查骨髓則示骨髓增生較活躍（70%～80%），原始細胞比例明顯增高，是較為明確的AML徵象。這種診斷上的前後矛盾是令人困惑的。儘管骨髓形態學檢驗是診斷各類血液係統疾病的最基礎和直接的方法，但目前國際上多采用MICM診療體係，即通過細胞形態學、免疫學、細胞遺傳學和分子生物學分型的方法， 在血液病患者初診階段即對其進行精準的分析和評估，並在疾病的診療過程中不斷跟蹤疾病的變化情況。在本病例中，骨髓形態學能提供的信息有限，特別是在評估CLL在化療後的微小殘留情況，以及CLL 和AML的異常克隆起源方麵。需要免疫學（流式）、 細胞遺傳學（染色體）以及分子生物學（基因突變）等其他檢查結果來共同評估病情。
曹增副主任技師（血液科）
該患者首次骨髓檢測提示異常細胞占57.07%，表達CD19、CD20、CD22、sIgM、 CD25、CD79b、Kappa、CD81、CD200，弱表達CD5、CD11c， 不表達CD43、Lambada、CD10、CD23、FMC7、sIgD；根據 Marti等［13］在2005年提出的診斷標準，該例患者並非經典CD5+CD23+型CLL屬於CD5+CD20+CD79b+CD23-的不典型CLL。患者1個周期化療後，出現持續性貧血，復查骨髓流式發現骨髓中出現20.2%的異常細胞，表達 CD34、CD33、CD13、CD36，部分表達CD7、CD123，弱表 達CD117、CD64、CD56，不表達HLA-DR、CD38、CD5、 CD11b、CD14、MPO、CD79a、cCD3、TdT，符合AML-M5。 麵對這種情況首先會考慮治療相關AML，但既往文獻報道提示［6］，CLL治療相關的二次腫瘤的發生往往與烷化劑、放射治療或氟達拉濱有關，且二次腫瘤發生多出 現於化療1～3年後，本病例發現AML細胞群出現的時間那與初次治療時間過於接近（<3個月），不符合t-AML。 為明確診斷本研究復習了首次骨髓流式檢測結果， 發 現當時已經有壹小群異常的髓係原始細胞，但因其所占比例較小，被主克隆群異常B淋巴細胞掩蓋，當時未予重 視。因此，考慮該修正診斷為CLL/AML。
染色體+8異常通常見於AML和MDS患者中，於髓係異常細胞中多見。近年來，也有CLL伴有+8染 色體異常的報道，CLL中+8染色體異常的出現多伴 有其他染色體異常，少數病例為CLL中獨立出現克隆性+8異常。+8異常在CLL中的臨床意義尚有爭議， 有些報道認為+8異常的出現提示在CLL的基礎上存在髓係病變的可能性，但對此結果仍存較大爭議［14］。染色體del（7q）通常與MDS和AML的不良預後相關，既往鮮有del（7q）發現於CLL的報道，但近年來的研究顯示7號染色體長臂的部分缺失可能在CLL中並非罕見［15］，而del（7q）在CLL中的出現也可能預示著預後不良［16］。儘管相關證據仍有限，但這種del（7q）異常在CLL中的出現仍值得本研究在今後 的工作中引起足夠的重視。
值得關註的是，該例患者在2014年6月第壹次染色體檢測中僅發現染色體克隆性+8異常，而在經過1個周期FC化療3個月後的2014年11月染色提檢測，即發現在單純染色體+8異常的基礎上出現del （7）（q22）合並+8異常（圖2），這提示患者的腫瘤細胞在數月間已經出現變化。由於在2014年11月第二 次染色體檢查時，患者異常髓係原始細胞已經在骨髓中占據的比例為20%左右。本研究高度懷疑初次染色體檢查時的單純+8染色體異常屬於CLL細胞群，而第二次出現的+8合並del（7）異常細胞則很可能代表著另壹群AML細胞。有理由認為侵襲性較高的AML異常細胞的出現很可能與del（7）的出現相關，而此組細胞的異常在第壹次染色體檢查中可能因比例過低而被忽視。但因為首診時未存留相應的標本，故無法通過FISH等方法對初診時+8甚至del （7）異常核型的出現比例進行判定，以並證實此前的推測是非常遺憾的。
尤明建教授（美國M.D.安德森腫瘤中心血液病理 中心）
NGS因其高通量（全麵）、高靈敏度（精確）等特性， 近年來被廣泛用於各種疾病特別是異質性較高、發病 機制復雜的血液係統疾病的研究中。2012年在NEJM發表了398例AML的基因突變圖譜及其對預後影響的文章［17］，引發了學界對血液係統惡性疾病中基因點突變作用的重視，開創了血液病精準醫療的新篇章。有研究報道114例難治/復發CLL患者的基因突變圖譜並對其做了預後分析，進壹步完善了NGS技術在惡性血液病領域的應用［18］。
圖2 患者染色體核型分析（14-11-12）：47，XY， +8［5］ / 47，XY，del（7）（q22）， +8［10］
通常在CLL患者中較為常見的會影響預後的突變有NOTCH1、Exportin1（XPO1）、MYD88、Kelch-like （KLH6）、SF3B1、TP53等。本例患者標本在送檢時僅發現5種基因突變：分別為ATM（G2023R，52.1%）， MYH11（R1535Q，50.7%），U2AF1（S34Y，44.8%）， ASXL1（H630fs，19.8%），WHSC1（E1099K， 5.7%）。其 中ATM突變為CLL中較為常見的突變，在CLL中發 生率約為9.4%，該突變可能與不良預後相關；MYH11的點突變在血液係統疾病中較為罕見； U2AF1突變是MDS中的壹種熱點突變，其發生意味著MDS患者易進展為繼發AML，往往提示存在不良預後。目前，尚未發現U2AF1突變發生於淋係的報道，最初見到此突變時懷疑本例患者可能有MDS病史，但回顧病史本研究發現患者並無明確的血細胞減低病史，且回顧骨髓塗片和活檢結果並未發現病態造血證據， 故除外MDS診斷；ASXL1基因突變多見於MDS、CM⁃ ML、AML等髓係腫瘤患者中，目前多認為其本身為壹 種有表觀遺傳調節作用的抑癌基因，其突變多與不 良預後相關，ASXL1突變在淋係腫瘤中罕有報道，結合其突變發生頻率，懷疑此突變可能僅出現於此患者的異常髓係細胞群中［19］；WHSC1本身是壹種表觀遺傳學酶類， E1009突變可見於少量的淋係惡性疾病 （淋巴瘤/骨髓瘤）可通過影響基因組的甲基化增加疾病的侵襲性。
結合骨髓免疫分型檢查，骨髓中異常髓係細胞占有核細胞的28.35%，異常淋係細胞占0.56%。而在這4種突變中ATM、MYH11、 U2AF1的細胞突變頻率比較相似，占40%以上，而ASXL1和WHSC1的突變頻率較低，提示這幾種突變可能分別發生於不同的細胞群體內。惡性血液病是發生於造血幹/組細胞的惡性克隆性疾病，根據腫瘤的二次打擊學說，經過“第壹打擊”如染色體異位、重排或“初始突變”後，正常細胞可獲得的某些引起基因組不穩定性增加或驅使細胞進行異常擴增的特性；而在異常擴增的細胞中某些亞克隆可獲得“二次打擊”，增強抗雕亡等惡性生物學特性，而腫瘤微環境、免疫抑制、其他理化因素等，則會對不同的亞克隆進行篩選，從而形成某些優勢亞克隆，最終形成惡性血液病的某壹個或某幾個亞克隆［20］。本例患者同時包含異常髓係以及異常淋係兩個腫瘤細胞群體，但是否擁有相同的、存在於造血幹細胞的初始事件並發生過腫瘤克隆演進的標本，尚不明確。可以推測，本病例的腫瘤初次打擊可能存在於造血幹細胞階段，並導致基因的不穩定性增加、二次突變的可能性增大，異常幹細胞在向髓係/淋係分化的過程中，又出現了不同的優勢克隆，並進壹步形成異常的髓係/淋係腫瘤細胞克隆群，導致本病的發生。根據Ding等［21］的理論，本研究認為很有可能ATM、MYH11、 U2AF1這幾個突變發生於分化較早階段，代表主要克隆群體；而ASXL1和WHSC1則可能發生於異常AML出現的較晚階段，可能代表了最後出現的不同的克隆亞群。遺憾的是，本研究並沒有存留患者初次發病時的骨髓液標本，從而不能對初診時（CLL表型為主）的骨髓進行全基因組外顯子組測序（whole exome sequencing，WES）或單細胞層麵［22］的全基因組測序（whole-genome sequencing， WGS），以明確異常突變在同壹細胞或細胞群體內的組合及變化方式，明確異常突變究竟出現於哪壹係細胞群中，無法進壹步確定腫瘤的突變演進方向，對明確其腫瘤演化方式留下了比較大的遺憾。
小結
該患者診斷為CD5+CD10-B淋巴細胞淋巴瘤， CLLRAIⅡ期，BinetB期；AML的FAB分型M5較為明 確，但其臨床過程比較特殊，AML在病程中呈現出壹 定的惰性。回顧文獻，上述情況在CLL/AML或CLL/ sN的病例中並非罕見，本研究團隊壹般認為CLL患者的免疫係統處於抑制狀態並導致感染和二次腫瘤發生率高於壹般人群，但結合本病例發現此類患者可能因細胞因子分泌異常，對某些腫瘤呈現壹定的抑製作用，這表現了CLL對免疫的影響可能具有壹定的雙麵性。此外，患者在兩次送檢細胞遺傳學檢查的過程中，異常細胞比例及染色體異常種類出現了變化，而第二次+8/del（7）異常，很可能是發生在+8異常的基礎之上，提示最初的+8異常很有可能出現在 造血幹細胞階段，並在疾病過程中形成了兩種不同的克隆亞群。該病例的探討，不僅讓專業人員對CLL/AML這壹特殊類型白血病的診療有了較為深入的理解，也對腫瘤二次打擊學說與腫瘤克隆樹狀演化模型學說有了比較直觀的認識，並且提供了寶貴的經驗。因此，該患者CLL/AML極為罕見，對其治療的探索還有待於今後進壹步深入研究。
參考文獻
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編輯：孫喜佳 校對：鄭莉